Questionnaire mise à jour - Mélanie Massothérapie

Prénom^*

Nom de famille^*

Email^*

Je confirme n'avoir aucun symptôme de la covid-19, rhume, grippe ou gastro :^*

Fièvre / Toux / Mal de gorge / Nez qui coule ou congestion / Essoufflement ou difficulté à respirer / Nausées ou vomissements / Mal de tête / Fatigue intense

Je n'ai aucun symptôme, et je consens à aviser la massothérapeute si ma situation change d'ici mon rendez-vous.

Contacts proches^*

Aucun membre de mon entourage proche n'a des symptômes de covid, grippe, rhume ou gastro.

Je confirme

Mes informations personnelles ont changé depuis mon dernier rendez-vous :^*

Si vous avez répondu oui à la dernière question, veuillez préciser ce qui a changé :

Adresse
Numéro de téléphone
Courriel
Emploi

Prenez-vous de nouveaux médicaments :^*

Quelle est la raison de votre consultation :^*

Avez-vous des douleurs ? Si oui, dans quelle(s) région(s) de votre corps ?^*

Note au massothérapeute :

Vos informations resteront confidentielles et seront supprimées dans les plus brefs délais.

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