Questionnaire Santé

En raison du contact rapproché en massothérapie, merci de ne pas vous présenter en cas de symptômes infectieux^*

Fièvre / Toux / Mal de gorge / Nez qui coule ou congestion / Essoufflement ou difficulté à respirer / Nausées ou vomissements / toutes maladies contagieuses

Je confirme que je me présenterai sans symptômes et que je reporterai mon rendez-vous au besoin.

Prénom^*

Nom de famille^*

Email^*

Enter email again^*

Date de naissance^*

Adresse

Addresse ^*

Ville ^*

Province ^*

Code postal ^*

Téléphone^*

Avez-vous besoin d’un reçu pour fin d’assurance ?^*

Quelle est votre occupation professionnelle ?

Quelles sont vos activités ? (loisirs, sports..)

Portez-vous des appareils particuliers ?

Orthèse
Prothèse
Autre

Maladies et Conditions

Respiratoire

Problèmes cutanés

Cardiovasculaire

Digestif

Hormonal

Céphalique

Maladies infectieuses

Santé mentale

Cancer

Musculo-squelettique

Êtes-vous enceinte?

Avez-vous déjà passé des radiographies, IRM ou scanneur ? Si oui, spécifiez pourquoi.

Avez-vous des allergies ? Si oui, spécifiez.

Si vous avez déjà eu une chirurgie ? Spécifier laquelle.

Avez-vous déjà eu des fractures, entorses ou luxations ? Si oui, spécifiez où.

Avez-vous déjà eu un accident (voiture, travail ou autre) ? Si oui, spécifiez.

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, spécifiez.

Êtes-vous :

Hémophile
Épileptique
Autre condition de santé

Quelle est la raison de votre consultation :^*

Avez-vous des douleurs ? Si oui, dans quelle(s) région(s) de votre corps ?^*

Note au massothérapeute :

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Mélanie Massothérapie